Allmennmedisinsk egenart

Skjønnlitterær allmennmedisin

Per Fugelli skrev også mer skjønnlitterære tekster om å være huslege, allmennlege, distriktslege. Kronikkene og bokkapitlene hans er ikke sjelden som små andakter om samhandling med mennesker i og utenfor legepraksis (13).

John Bergers (1926–2017) bok, A fortunate man, om den engelske landsbylegen John Sassal (hans egentlige navn var John Eskell) og hans hverdag i tjeneste for lokalbefolkningen i et fattig distrikt, er spesielt poetisk og vakker. Historiene om møter mellom Sassal og syke mennesker i hjemmene deres eller på legekontoret er ikke primært medisinske kasuistikker, men skildringer av humanisme slik den kan framstå i medisinsk arbeid. Jean Mohrs (1925–2018) fotografier løfter teksten. Dette er en helt sjelden bok (14). Likevel vil få av nåtidas studenter og unge leger kjenne seg igjen med ønske om å dele John Sassals jobb. Inntrykket av endeløse, for ikke å si utmattende arbeidsdager er bare en hårsbredd unna når du leser. Slik sett er dette et vakkert tidsvitne, men ikke en hjelp i utmeisling av en moderne legerolle.

Under koronapandemien fikk samfunnsmedisinere i hele Norge mye positiv omtale. Samtidig ble legen Bernard Rieux i Albert Camus (1913–1960) eksistensialistisk komponerte bok Pesten trukket fram i den offentlige samtalen (15). Legen som er presentert i dette dramaet, har evne både til å være tett nærværende i samtale og bevare strategisk overblikk i råd til samfunnsledere. Boken har evnet å inspirere enhver student og kollega også lenge før vår egen pandemi.

Mange forfattere har også vært leger. Anton Tsjekhov (1860–1904) beskriver sine fattige og syke litterære personer med et nært og klinisk blikk (16). William Carlos Williams (1883–1963) er en av USAs fremste poeter i forrige århundre. Han praktiserte family medicine i et fattig område av New Jersey parallelt med arbeidet som forfatter. I boka The Doctor Stories viser han sitt nære forhold til pasientene og sin vilje til å sette seg inn i deres levekår og skjebner gjennom praksisfortellinger og poesi (17): There is nothing like a difficult patient to show us ourselves. Livet som «family doctor» var travelt i første del av forrige århundre og Williams har i tillegg en besettelse etter å skrive. Skrivemaskinen løftes fram etter lange arbeidsdager, han skriver gjennom natten. En ekte litterær bakvakt. Når du har lest bøker av Williams vil Jim Jarmusch’ film Paterson kunne bringe deg rett inn i hans geografiske og mentale landskap i New Jersey.

Distriktsmedisin

Samfunnsviteren og politikeren Ottar Brox (f. 1932) kom med boka Hva skjer i Nord-Norge? i 1966 (18). Dette var en vekker i Etterkrigs-Norge. Den kom i mange oppdaterte opplag og inspirerte til en hel litteratur om distriktspolitikk. Hvilke materielle og sosiale verdier fantes der ute i distriktene, og hva sto på spill for det som Brox oppfattet som landets sjel – bosettingsmønster, levesett, kultur, trivsel og helse? Hva burde sentraliseres og til hvilken pris? I likhet med mange andre leger i Nord-Norge i 1970- og 80-årene leste jeg den nøye og anbefalte den til studenter og turnusleger. Men er dette medisinsk faglitteratur? Desentraliseringssynet som boka stod for, fikk gjennomslag i store deler av samfunnsdebatten gjennom flere tiår og det ble et av de viktigste sosialmedisinske innspillene i Norge i andre del av det forrige århundre. Men boka er aldrende, og tidene endrer seg.

I dag ville jeg anbefalt den unge, spesielt interesserte legen å lese en artikkel av Anders Forsdahl (1930–2006). Han var distriktslege i Sør-Varanger i 1960- og 70-årene, et distrikt og en tid preget av fattigdom og harde levekår. Han la merke til hvordan mange av pasientene i dette området døde tidlig, ofte av hjerte- og karsykdom. Ved å studere dødsårsaksstatistikk greide han i 1977 med det som nå kalles Forsdahl-Barker-hypotesen, å sannsynliggjøre sammenhengen mellom spedbarnsdødelighet (som mål på sosiale levekår) og dødelighet av hjerte- og karsykdom for samme kohort av befolkningen i voksen alder (19). I sin enkleste form tilsier dette at harde levekår tidlig i livet gir svekket helse seinere i livet og økt risiko for tidlig død.

Dette arbeidet forutsatte en uvanlig arbeidskraft i et travelt distrikt, en åpen kreativitet, og betydelig forskningsbegavelse. Det fortjener å trekkes fram, igjen og igjen, både for hvordan arbeidet ble gjort og for resultatene. Arbeidet har sannsynlig relevans også i velstående samfunn, ikke minst for vurdering av helserisiko ved migrasjon fra fattigere til rikere del av verden. I tillegg har Forsdahls arbeid fått ny aktualitet ved Felittis funn av konsekvensene som kan følge en hard oppvekst preget av psykisk mishandling og overgrep (20).

Psykiatri

Som student hørte jeg med stor overraskelse om en ung lege, noen år eldre enn meg, som hadde gitt ut en bok: Nytt perspektiv på psykiatrien, med undertittel (hold deg fast): «Et oppgjør med den klassiske sykdomsmodellen i psykiatrien. Om en radikal fornyelse av psykiatrien. Om familie og familiepsykiatri. Og om sammenhengen mellom psykiatri og politikk» (23). Svein Haugsgjerd (f. 1941) samlet perspektiver som kunne gi ny mening til faget på den tida. Boka kom i flere opplag og introduserte mange for nye ideer om hva psykiatri var – og kunne bli. Når jeg leser boka i ettertid, blir jeg slått av hvor vidt den favner, fra psykoanalyse og vegetoterapi, språk- og spillteori til strategisk og systemisk familieterapi. Haugsgjerd har fortsatt å skrive om å forstå og behandle psykisk lidelse (24).

Grunnlagstenkning om menneskelige relasjoner var allerede godt representert i Norge. I Bergen hadde Hans Skjervheim (1926–99) publisert sitt essay om Deltakar og tilskodar (25). Spørsmålet var ifølge Skjervheim hvordan man skal forstå den andre. Deltakere i kommunikasjon om et saksforhold må kunne reflektere over egen posisjon i relasjonen, idet situasjonen forutsetter intersubjektiv samhandling der deltakerne er bevisst egne intensjoner, tanker og følelser. Utfordringen er å unngå å objektivere den andre, se den andre som objekt, og med dette overse at menneskelig interaksjon er en intersubjektiv relasjon. Skjervheims essays omhandler og introduserer sentrale begreper i studiet av menneskelig samhandling. De er korte og velformulerte og gir også fastlegen perspektiver på hva som foregår på legekontoret.

I Tromsø dannet psykiateren Tom Andersen i 1980-årene et fagmiljø for tilnærming til behandling av psykiske lidelser med forgreininger i mange deler av helsetjenesten i ulike deler av landet (9). Siktemålet var igjen å forstå psykisk lidelse og arbeide fram nye måter å samtale om uro og andre symptomer i konsultasjonsrommet. Han arbeidet tverrfaglig, ofte med flere behandlere, og møtte pasienten sammen med hens familie eller de hen vurderte som sine viktigste personer. Metodene han utviklet hadde røtter i amerikansk og europeisk systemorientert familieterapi. Dette bakgrunnsbildet var allerede omtalt i Haugsgjerds bok fra 1970. Metodeutprøvingen skapte entusiasme langt utover psykiatrien. Innholdet i pasientsamtalen og dermed pasienten som deltakende person, kom i fokus for interessen.

Litteraturviteren Petter Aaslestad (f. 1953) har gjort en ypperlig gjennomgang av psykiatriske pasientjournaler ved Gaustad sykehus fra 1890 til 1990 (26). Med dette viste han hvordan legene gjennom dette hundreåret utformet sin faglige fortellerrolle under ulike samfunnskår og arbeidsforhold. Var urolig i natt, sa legen til meg at det stod i journalen. Nei, jeg var ikke urolig, jeg var redd, svarte jeg. Gjennom Aaslestads bok får vi innsikt i betydningen av hvilke øyne det er som ser og som forteller pasientens psykiske sykehistorie. Beskrivelsen av kliniske symptomer og situasjoner gjenspeiler ikke bare beskriverens utgangspunkt og fordommer, men tidsepokens fordommer. Les boka om du ikke alt har gjort det.

Beslutningsteori

I 1973 kom den første utgaven av boka Rationel klinik ut, forfattet av den danske indremedisineren Henrik Wulff (1932–2022). Den er siden utgitt på en rekke språk og i en rekke utgaver, de seinere sammen med Peter Gøtzsche (f. 1949). Boka beskriver hvordan man kan komme fram til rasjonelle beslutninger i praktisk medisinsk arbeid (32). Den er sjokkerende klart tenkt og nesten lyrisk skrevet om vanskelige emner slik som f.eks. grunnlaget for kliniske beslutninger, pålitelighet og relevans av sykdomsdata og utfordringer knyttet til terminologi og ikke minst om kritisk lesing av vitenskapelige artikler. Dette er en annerledes bok som enhver kliniker har godt av å lese. Henrik Wulff har også skrevet andre bøker, for eksempel om Medicinsk filosofi.

Barnemedisin

Gode lærebøker i barnemedisin med praktisk tilsnitt var ikke lett å finne da jeg studerte. Trond Markestads (f. 1945) omfattende lærebok, Klinisk pediatri, kom tidlig på totusentallet ogendret på dette (35).

Men det var kommet spesiallitteratur tidligere. Frode Heian (f. 1947) & Nina Misvær (f. 1954) ga i 1989 ut Helsestasjonsboka, og med det fikk vi en praktisk innføring i forebyggende helsearbeid blant barn. Kunnskapsgrunnlaget i forebyggende arbeid har ikke alltid vært godt dokumentert, men her ble det lagt et grunnlag for kvalitetsheving av helsestasjonsarbeidet. Boka kom da også i nye utvidede utgaver, siste versjon av Nina Misvær & Per Lagerløv, Håndbok for helsestasjoner (36).

Ole Sverre Hagas (f. 1941) bok Hverdagspediatri (1995) var en tilsvarende nyvinning med vekt på vanlig forekommende tilstander og sykdommer, banale og alvorlige, slik de framtrer i en vanlig praksis (37). Haga kalte seg områdepediater, hadde utgangspunkt i Nordfjordeid, og reiste regelmessig rundt til helsestasjoner og legekontor i hele Nordfjord. Boka var dermed også en erfaringsoppsummering fra et distriktsmedisinsk pionerarbeid. Den egnet seg spesielt godt for leger med lite erfaring som kunne trenge råd om håndtering av vanlige vansker med vanlige barn. Boka ble med god grunn populær og har kommet i mange utgaver.

Burde studenten få råd om å kjøpe lærebok i det «lille» faget barnepsykiatri? Etter at Hilchen Sommerschild (1926–2020) og Berit Grøholt (f. 1942) kom med sin Lærebok i barnepsykiatri (1989), var mitt svar alltid JA. Boka legger vekt på forskningsbasert empiri, med en fortettet fremstilling av forekomst og forløp av barnepsykiatriske lidelser. I et felt som har svømt over av skiftende teoretiske forståelsesrammer, er den forankret i et praktisk familieperspektiv. Boka fikk Lærebokprisen i 1990 og har definert faget på norsk (38).

Refleksiv skriving og nærlesing

Refleksiv skriving er inngangsport til å bearbeide følelser og reaksjoner på hendelser som har gjort spesielt inntrykk privat eller profesjonelt. Vi har bedt studenter og turnusleger å lage refleksjonsnotat om praksishendelser som har gjort spesielt inntrykk. Det kunne for eksempel være møtet med en alvorlig syk pasient, en pasient det var vanskelig å hjelpe eller en pasient som var misfornøyd. Studenten eller turnuslegen skulle skrive en historie om hendelsen eller konsultasjonen slik den fremstod for hen. En slik fortelling kunne løfte fram personlige sider ved å praktisere medisin, gi anledning til selv å gi form til inntrykkene.

Professor i indremedisin, litteraturteoretikeren Rita Charon (f. 1949), har gått lenger i bruken av refleksiv skriving og nærlesing i medisinske miljø (44). Hun har bygget opp en tverrfaglig forskergruppe ved Columbia University der deltakerne samarbeider om å undersøke medisinske fortellinger med metoder basert på litteraturteori. I denne avdelingen kommer grupper av klinikere sammen med litteraturvitere for å diskutere skjønnlitteratur, pasienters fortellinger om sykdom og egenproduserte tekster om krevende situasjoner i klinisk arbeid. De litteraturteoretiske analysemetodene tilbyr en utprøvd tolkningsramme for f.eks. å håndtere skifte mellom nærhet og distanse, og å se flertydighet i historiene. Tekstene utvider rammen for de kliniske samtalene helsepersonell går inn i. De gir rom for å følge pasientens narrative tråder, klarlegge bilder og metaforer, identifisere undertekster og utvikle oppmerksomhet på egne reaksjoner på historien. I leseseminarer utvikler de skriveøvelser, gir detaljert veiledning om å skrive og å bearbeide en parallelljournal, en skriftlig fortelling om legens personlige møte med pasienten.

Vi har ikke benyttet litteraturvitenskapelig diskusjon av studenters refleksjonsnotater. Men tilpasninger av Charons arbeid har inspirert oss, flere av refleksjonsnotatene ble brukt i undervisning og noen ble publisert (45).

… men, har du lest denne?

I Mikael Niemis Populærmusikk fra Vittula (46) sitter pappa og Matti i badstu og snakker om livet. Det gjelder å unngå å gruble, for da kan man miste forstanden og ende på sykehus. Og derfor, fortsetter pappa, må Matti holde seg unna det som ender med grubling: Bøker!

Mikael Niemis absurde advarsel ble gjennomskuet og både denne og andre bøker blir daglig slukt av lesere. Samtale om litteratur samler mennesker. Samhandling om faglitteratur øker faglighet. Og samhandling om skjønnlitteratur hjelper samhandlingen til å omfatte mer enn intellekt. Trivsel øker på jobben.

Derfor er dette en takknemlig hilsen til alle studenter, kolleger og venner som har spurt meg: … men, har du lest denne? Og for at anbefalingene også omhandlet skjønnlitteratur.